2024年9月、神奈川県立がんセンターで、食道がんの手術を受けた60代男性が、手術後わずか4日で亡くなるという痛ましい医療事故が発生しました。
原因は、栄養を送るために体内に入れた細い管（チューブ）が、腸の壁を突き破って体の外に飛び出してしまったこと。定規1本分にあたる20センチもの長さが腸から出ていたといいます。
一体なぜこんなことが起きてしまったのでしょうか。そして、この事故から私たちは何を学ぶべきなのでしょうか。
この記事では、医療事故の詳細と考えられる原因、そして今後の再発防止について、10代の方でもわかるように詳しく解説していきます。
📋 この記事でわかること
💉 「栄養チューブが腸から飛び出した」とは具体的にどういうこと？
まず、今回の事故で何が起きたのかを整理しましょう。
🔹 経腸栄養チューブとは何か
経腸栄養チューブとは、栄養を直接腸に送るための細い管のことです。太さは鉛筆よりも細く、ストローくらいの太さをイメージするとわかりやすいでしょう。
食道がんの手術では、食道の大部分を切除します。そうすると、しばらくの間は口から食べ物を食べることができません。
そこで、手術中に小腸に細い管を入れて、そこから直接栄養を送る方法が一般的に使われています。これが経腸栄養チューブです。
🔹 今回何が起きたのか
男性は9月4日に食道がんの手術を受け、その際に栄養チューブが小腸に入れられました。
ところが、9月6日に血液検査の数値が悪化。詳しく調べたところ、チューブが十二指腸（胃のすぐ下にある消化器官）の壁を突き破り、腹腔内（お腹の中の空間）に20センチも飛び出していることが判明したのです。
💡 20センチとは？
スマホ約1台分の長さです。それだけの長さのチューブが、本来いるべき腸の中ではなく、お腹の中の空間に出てしまっていたということになります。
🔹 なぜこれが問題なのか
腸の中にあるべきチューブが腹腔内に出てしまうと、何が問題なのでしょうか。
腸の中には、消化液や細菌がたくさんいます。チューブが腸の壁を突き破ると、これらが腹腔内に漏れ出してしまいます。
お腹の中は本来、無菌に近い清潔な状態です。そこに細菌が入り込むと、急速に感染が広がり、命に関わる重篤な状態になってしまうのです。
実は、経腸栄養チューブは非常に細く柔らかい素材でできているのですが、状況によっては腸の壁を突き破ることがあります。
では、なぜこのような事故が起きてしまったのでしょうか？
🔍 なぜ栄養チューブが十二指腸から飛び出したのか？考えられる3つの原因
では、なぜこのような事故が起きてしまったのでしょうか。
神奈川県立がんセンターは外部の専門家を加えた調査委員会を設置し、現在原因を調査中です。ここでは、医学的に考えられる主な原因を3つ見ていきましょう。
🔸 原因①：縫合不全の可能性
最も可能性が高いと考えられるのが「縫合不全」です。
食道がんの手術では、食道を切除した後、胃や腸を使って食べ物の通り道を作り直します。その際、食道と胃（または腸）をつなぎ合わせる必要があります。
このつなぎ目がうまくくっつかず、穴が開いてしまう状態を「縫合不全」と呼びます。
実は、食道がん手術後の縫合不全は決して珍しくなく、約10〜20%の確率で発生するとされています。つまり、10人に1〜2人は縫合不全が起きる可能性があるということです。
縫合不全が起きると、つなぎ目の周辺組織が弱くなります。そこに経腸栄養チューブが当たり続けることで、腸の壁に穴が開き、チューブが飛び出してしまった可能性があります。
🔸 原因②：術後の炎症による腸壁の脆弱化
手術後は、体の中で炎症反応が起きます。これは傷を治そうとする体の自然な反応です。
しかし、炎症が強いと、腸の壁が一時的に弱くなることがあります。通常なら問題ない圧力でも、腸壁が弱っている状態では穴が開いてしまう可能性があるのです。
特に今回のケースでは、食道がんという大きな手術の後で、体全体が弱っている状態だったと考えられます。
🔸 原因③：チューブの位置確認が不十分だった可能性
経腸栄養チューブを入れた後は、X線撮影や造影剤を使って、チューブの先端が正しい位置にあるかを確認するのが標準的な手順です。
もし、最初からチューブの位置が適切でなかった場合、または術後にチューブの位置がずれた場合、それが確認できていなかった可能性も考えられます。
ただし、今回のケースで実際にどのような確認が行われたかは、現在調査中のため明らかになっていません。
🔸 複合的な要因の可能性
実際には、これらの原因が複数組み合わさって事故につながった可能性が高いと考えられます。
例えば、「縫合不全で組織が弱くなっている」→「そこに炎症が加わってさらに脆弱化」→「チューブの位置確認が不十分でずれに気づけなかった」といった複合的な流れです。
調査委員会の報告を待つ必要がありますが、医療事故の多くは単一の原因ではなく、いくつかの要因が重なって起きることが知られています。
これは医療ミスなのか、それとも避けられない合併症なのか――多くの人が気になる点を次に見ていきましょう。
⚖️ これは医療ミス？それとも避けられない合併症？判断のポイント
「これは医療ミスなのか、それとも避けられない合併症なのか」——多くの人が気になる点だと思います。
🔹 医療ミスと合併症の違い
まず、医療ミスと合併症の違いを理解しましょう。
医療ミスとは、医療者が注意すべき手順を守らなかったり、明らかな判断ミスがあったりして起きた事故のことです。適切な対応をしていれば防げたはずの事故を指します。
一方、合併症とは、医療者が適切な処置を行っていても、一定の確率で起きてしまう望ましくない結果のことです。
🔹 判断が難しい理由
実は、医療ミスと合併症の境界線は、専門家でも判断が難しいケースが多いのです。
今回のケースで考えてみましょう。
チューブを入れた後の確認方法としては、X線撮影や造影剤を使った検査が標準的とされています。もし、これらの確認を適切に行っていなかった場合は、医療ミスの可能性があります。
しかし、適切な確認を行っていても、術後の状態変化によってチューブの位置がずれることもあります。また、縫合不全自体は10〜20%の確率で起きる合併症であり、完全に防ぐことは困難です。
🔹 今後の調査で明らかになること
神奈川県立がんセンターは、外部の専門家を加えた調査委員会を設置しています。
この調査では、以下のような点が検証されると考えられます：
- チューブ留置時の手技は適切だったか
- 術後の確認（X線撮影など）は適切に行われていたか
- 血液検査の数値が悪化した時点での対応は適切だったか
- 縫合不全の兆候を早期に発見できる体制だったか
これらの検証結果によって、医療ミスだったのか、合併症だったのか、あるいはその中間的な性質だったのかが明らかになるでしょう。
重要なのは、この調査結果を今後の再発防止につなげることです。
では、なぜこの事故で男性は亡くなってしまったのでしょうか。敗血症性ショックについて詳しく見ていきます。
⚠️ 敗血症性ショックとは何か？なぜ命を落としたのか
男性は9月8日、敗血症性ショックと急性呼吸不全で亡くなりました。緊急手術を行いましたが、容体は改善しなかったといいます。
なぜ、こんなに急速に悪化してしまったのでしょうか。
🔹 敗血症性ショックとは
敗血症性ショックとは、細菌などによる感染が全身に広がり、血圧が危険なレベルまで低下して、臓器に十分な血液が届かなくなる状態のことです。
簡単に言えば、細菌が体中に広がることで、体の重要な機能が次々と止まっていく、非常に危険な状態です。
⚠️ 敗血症性ショックの恐ろしさ
敗血症性ショックの死亡率は約30〜50%と非常に高く、3人に1人、または2人に1人が亡くなる可能性があるのです。
🔹 なぜ敗血症性ショックになったのか
今回のケースでは、チューブが腸の壁を突き破ったことが敗血症性ショックの引き金となりました。
腸の中には、消化を助ける細菌がたくさんいます。通常、これらの細菌は腸の中にいる限り問題を起こしません。
しかし、チューブが腸の壁を突き破ると、これらの細菌が腹腔内（お腹の中の空間）に漏れ出します。本来無菌であるべき腹腔内に細菌が入ると、急速に感染が広がります。
そして、細菌が血液の中に入り込むと、全身に運ばれて敗血症を引き起こすのです。
🔹 なぜこんなに早く進行したのか
男性は9月6日に異常が発見され、すぐに緊急手術が行われました。しかし、わずか2日後の9月8日に亡くなっています。
なぜこんなに早く進行してしまったのでしょうか。
敗血症性ショックの恐ろしい点は、その進行スピードです。感染が始まってから数時間で致命的な状態になることもあります。
特に今回のケースでは：
- 食道がんの大きな手術直後で、体力が落ちていた
- 腹腔内という広い空間に細菌が広がった
- 高齢（60代）で、免疫機能が若い人ほど強くなかった
これらの要因が重なり、急速な悪化につながったと考えられます。
緊急手術で感染源を取り除こうとしましたが、すでに敗血症性ショックが進行していたため、残念ながら助けることができませんでした。
この痛ましい事故を二度と繰り返さないために、どのような対策が考えられるのか見ていきましょう。
🛡️ 今後の再発防止策と食道がん手術を受ける人が知っておくべきこと
この痛ましい事故を二度と繰り返さないために、どのような対策が考えられるのでしょうか。
🔹 調査委員会の役割
神奈川県立がんセンターは、外部の専門家を加えた院内医療事故調査委員会を設置しました。
この委員会では、事故の原因を詳しく調査し、再発防止策を提案します。外部の専門家を入れることで、客観的で公正な調査が期待できます。
🔹 想定される再発防止策
現時点では調査中ですが、一般的に以下のような対策が考えられます：
1. チューブ位置確認の強化
X線撮影だけでなく、CT検査を使ってより詳細にチューブの位置を確認する方法が検討されるかもしれません。
2. 早期発見体制の強化
血液検査の数値変化をより敏感に察知し、異常があればすぐに詳しい検査を行う体制の構築。
3. ダブルチェック体制
チューブ留置後の確認を複数の医療者で行い、見落としを防ぐ。
4. 患者・家族への説明の充実
術後にどのような症状が出たら危険なのかを、患者や家族にしっかり説明する。
🔹 食道がん手術を受ける人が知っておくべきこと
もしあなた自身や家族が食道がん手術を受ける場合、以下の点を知っておくことが大切です。
手術のリスクについて理解する
食道がん手術は、消化器外科の中でも特に合併症が多い手術の一つです。術後に様々な合併症が起きる可能性は約30%とされています。
これは決して医療水準が低いという意味ではなく、手術自体が非常に複雑で体への負担が大きいためです。
🏥 術後の異変はすぐに伝える
手術後に以下のような症状があれば、すぐに医療者に伝えましょう：
- 急な発熱
- お腹の強い痛み
- 吐き気や嘔吐
- 息苦しさ
- 意識がぼんやりする
「大したことないかも」と我慢せず、少しでもおかしいと感じたら遠慮なく伝えることが大切です。
実は、手術後の「なんとなくおかしい」という感覚が、命を救うサインになることがあるのです。
医療者とのコミュニケーション
手術前に、担当医に以下のような質問をしておくとよいでしょう：
- この手術でよく起きる合併症は何か
- 合併症が起きた場合、どのような対応をするのか
- 術後、特に注意して見るべき症状は何か
🔹 医療事故の公表の意義
最後に、今回の事故を神奈川県立がんセンターが公表したことの意義についても触れておきます。
医療事故を隠さず公表することは、簡単なことではありません。しかし、事故を公表し、原因を調査し、対策を講じることが、医療の安全性を高める重要なステップなのです。
この事故から学び、二度と同じことが起きないよう、医療現場全体で取り組んでいく——それが、亡くなられた男性への最大の供養になるのではないでしょうか。
📝 この記事のまとめ
- 医療事故の概要：神奈川県立がんセンターで食道がん手術後、栄養チューブが腸の壁を突き破り20センチ飛び出す医療事故が発生
- 考えられる原因：縫合不全、術後炎症、位置確認不足など複数の要因が考えられるが、現在調査中
- 医療ミスか合併症か：専門家でも判断が難しく、調査委員会の報告を待つ必要がある
- 敗血症性ショック：数時間で命を奪う可能性がある危険な状態で、死亡率は30〜50%
- 患者ができること：食道がん手術は合併症リスクが高い手術だが、術後の異変に早く気づき対応することが重要
ご冥福をお祈りするとともに、この事故が今後の医療安全向上につながることを願います。
❓ よくある質問（FAQ）
Q1. 経腸栄養チューブとは何ですか？
経腸栄養チューブとは、栄養を直接腸に送るための細い管のことです。食道がん手術後など、口から食事ができない患者さんに使用されます。
Q2. なぜチューブが腸から飛び出したのですか？
縫合不全、術後の炎症による腸壁の脆弱化、チューブ位置確認の不十分さなど、複数の要因が考えられますが、現在調査委員会が原因を調査中です。
Q3. これは医療ミスなのですか？
医療ミスか合併症かの判断は専門家でも難しく、外部専門家を含む調査委員会の報告を待つ必要があります。適切な手順が守られていたかどうかが重要な判断基準となります。
Q4. 敗血症性ショックとは何ですか？
敗血症性ショックとは、細菌感染が全身に広がり血圧が危険なレベルまで低下する状態です。死亡率は30〜50%と非常に高く、数時間で致命的になることもあります。
Q5. 食道がん手術後に注意すべき症状は？
急な発熱、お腹の強い痛み、吐き気や嘔吐、息苦しさ、意識がぼんやりするなどの症状があれば、すぐに医療者に伝えることが重要です。
Q6. 食道がん手術の合併症リスクはどのくらいですか？
食道がん手術は消化器外科の中でも特に合併症が多く、術後に様々な合併症が起きる可能性は約30%とされています。縫合不全は10〜20%の確率で発生します。
